Bei der Entscheidung, ob und welche Zuschläge bei der Chefarzt-Behandlung berechnet werden können, wird immer wieder Geld verschenkt, weil die Abrechnungsbestimmungen auf die schnelle nur schwer zu durchschauen sind.
Hinweis über Zuschläge bei der Chefarzt-Behandlung
Nachfolgend die Einschränkungen, die bei den folgenden Fragestellungen zu beachten sind. Relevant hierbei ist ebenfalls die Unterscheidung Krankenhausarzt und Wahlarzt.Gesetzliche Vorgaben: Allgemeine Bestimmungen B II der GOÄ: … Die Zuschläge B bis D dürfen von Krankenhausärzten nicht berechnet werden, es sei denn, die Leistungen werden durch den liquidationsberechtigten Arzt oder seinen Vertreter nach § 4, Abs. 2 Satz 3 erbracht. …§4, Abs. 2, Satz 3 der GOÄ: … Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären …. Behandlung gelten nicht …, wenn diese nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluss dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden.
ZUSCHLÄGE A BIS D BEIM CHEFARZT AMBULANT?
Ja, weil…
der Chefarzt in der Ambulanz zwar als Krankenhausarzt tätig ist, aber nicht als „Wahlarzt“. Die Wahlleistung wird nur für stationäre Behandlung abgeschlossen.
in der Ambulanz ist der Chefarzt mit dem niedergelassenen Arzt gleichzusetzen. Vertragspartner ist der Arzt und nicht das Krankenhaus.
ZUSCHLÄGE A BIS D AMBULANT AUCH VON VERTRETER ODER OBERARZT BERECHNUNGSFÄHIG?
Ja, aber nur B bis D weil…
die Vertreterregelung nur auf die „wahlärztliche“ Behandlung (also stationär) beschränkt ist.
in der Ambulanz somit jeder diensthabende Arzt als Krankenhausarzt tätig ist.
der Zuschlag A für Krankenhausärzte grundsätzlich ausgeschlossen ist (siehe Zuschlag A GOÄ)
Hinweis: Der Chefarzt muss bei der Delegation erreichbar sein, um ggf. eingreifen zu können.
ZUSCHLÄGE A BIS D CHEFARZT STATIONÄR?
Ja, aber nur B bis D, wenn
sie vom Wahlarzt oder seinem ärztlichen Vertreter durchgeführt werden.
in der Ambulanz somit jeder diensthabende Arzt als Krankenhausarzt tätig ist.
der Zuschlag A für Krankenhausärzte grundsätzlich ausgeschlossen ist (siehe Zuschlag A GOÄ)
Hinweis: Der Zuschlag A ist für Krankenhausärzte grundsätzlich ausgeschlossen. Der Zuschlag D gilt für Krankenhausärzte nur nachts zwischen 20.00 und 8.00 Uhr, d. h. er kann nur in Kombination mit B oder C abgerechnet werden. Der Krankenhausarzt hat tagsüber eine Dienstpflicht. Der Zuschlag K1 ist für Chefärzte grundsätzlich berechnungsfähig!
ZUSCHLÄGE E BIS K2:
Für den Chefarzt in Frage kommen in der Regel nur die Leistungen 56, 60 und 61 sowie die Visiten bei kleinen Kindern. Die Zuschläge E, F, G, H sind neben den Visiten ausgeschlossen (allgem. Bestimmungen B V GOÄ) -> Nur bei Belegarzt neben 45, 46. Der Zuschlag K2 ist für Chefärzte grundsätzlich berechnungsfähig!
Mezr Wissen zur GOÄ
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Die unterschiedlichen ärztlichen Beratungsgespräche bei gesetzlich versicherten Diabetikern werden innerhalb der DMP-Festbeträge vergütet. Wie Ärzte gleichartige Leistungen nach der GOÄ abrechnen können und was Sie dabei beachten sollten. Wer als Arzt die Gespräche und Schulungen von Diabetes-Patienten optimal abrechnen möchte, sollte die folgende Ziffern richtig anwenden.
ZIFFER 33: DIE STRUKTURIERTE EINZELSCHULUNG
Im GOÄ-Text zu Ziffer 33 sind Diabetes, Gestationsdiabetes und Zustand nach Pankreatektomie ausdrücklich aufgeführt. Die Ziffer 33 kann drei Mal innerhalb eines Jahres abgerechnet werden, allerdings dürfen daneben nicht die Ziffern 1, 3, 15, 20, 847, 862, 864, 871 und/oder 887 stehen. In der Praxis kommen intensive Beratungen und Gespräche öfter vor. Dann können Ärzte auf die Ziffern 1 und 3 zurückgreifen. Ist dabei der Zeitaufwand besonders hoch, kann mit Hinweis auf die exakte Gesprächsdauer bis zum 3,5-fachen Satz liquidiert werden.
ZIFFER 34: „NACHHALTIG LEBENSVERÄNDERND…“
Wird bei einem Patienten erstmals Diabetes festgestellt oder hat sich sein Zustand verschlechtert, wirkt sich das nachhaltig auf die Lebensgestaltung aus. Dann ist eine wesentliche Grundlage für die Abrechnung der Ziffer 34 gegeben. Sobald die Beratung dieser Patienten mindestens 20 Minuten dauert, kann dafür bis zu zwei Mal pro Halbjahr Ziffer 34 liquidiert werden. Wichtig: Alle Beratungsgespräche stehen unter Arztvorbehalt und sind nicht delegationsfähig.
ZIFFER 20: Schulungen von Diabetes-Patienten IN DER GRUPPE
Gegenüber jedem privat versicherten Teilnehmer an einem „Beratungsgespräch in Gruppen, 4-12 Teilnehmer…chronische Krankheiten…Dauer mindestens 50 Minuten“ kann pro Gruppensitzung einmal die Ziffer 20 abgerechnet werden. Wenn in der Gruppe von zehn Personen zum Beispiel zwei oder drei Privatpatienten teilnehmen, kann Ziffer 20 je ein Mal pro Privatpatient berechnet werden. Diese Schulungen darf der Praxisinhaber, der „Aufsicht und fachliche Weisung“ über das dazu eingesetzte qualifizierte Personal ausübt, delegieren und auch abrechnen.
Bei guter Organisation können mehrere Schulungseinheiten an einem Tag stattfinden. Zum Beispiel schult eine Diätassistentin 50 Minuten zum Obstverzehr, anschließend unterrichtet der Arzt weitere 50 Minuten zum Verhalten bei Hyper- oder Hypoglykämie. Somit haben dann zwei Gruppenschulungen stattgefunden, und pro privatversicherten Teilnehmer darf zwei Mal die Ziffer 20 abgerechnet werden.
Schulungen von Diabetes-Patienten VERGESSEN SIE DIE AUSLAGEN NICHT!
Wird bei einer Schulung nach Ziffer 20 auch Material benutzt oder verbraucht, können die Auslagen dafür berechnet werden. So können beispielsweise Lebensmittel, die der Patient zuzubereiten lernt oder verzehrt nach § 10 GOÄ berechnet werden. Allerdings müssen diese in der Rechnung konkret benannt sein, weil Pauschalbeträge nicht geltend gemacht werden dürfen.
ZIFFER 76: DER INDIVIDUELLE DIÄTPLAN
Ärzte stellen häufig individuelle schriftliche Diätpläne zusammen. Handelt es sich um fertig gedruckte Diätpläne, Prospekte oder um Werbematerial mit allgemeinen Empfehlungen („Essen Sie mehr Obst und Gemüse, und Sie bleiben gesund…“), sind diese nicht auf den einzelnen Patienten abgestellt und können nicht nach Ziffer 76 GOÄ berechnet werden. Die Ziffer 76 ist allerdings nicht auf Diabetiker beschränkt. Ein solcher Diätplan kann – ähnlich wie Ziffer 77 – auch in zahlreichen anderen Fällen sinnvoll, nützlich und damit abrechenbar sein.
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Die Diskussion um eine gerechte Vergütung für nichtärztliche Psychotherapeuten wird zurzeit landauf, landab geführt. Aber wie können Ärzte aus anderen Fachbereichen diese Leistungen, die als Psycho-Somatische Grundversorgung begriffen werden, korrekt abrechnen? Im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und der Sozialgesetzgebung existieren für gesetzlich versicherte Patienten genaue Regeln, was Vertragsärzte tun müssen, welche Genehmigungen sowie Zulassungen sie brauchen, um z. B. die EBM-Leistungen 35100 ff. berechnen zu dürfen. Ein direkter Vergleich der in EBM und GOÄ unterschiedlich beschriebenen Leistungen für die privatärztliche Liquidation ist jedoch nicht möglich.
Psycho-Somatische Grund-versorgung – Was ist zu beachten
Was ist also zu beachten, wenn solche Leistungen bei Selbstzahlern und Privatversicherten vorkommen? Hier gilt ausschließlich die GOÄ. Leistungen aus dem Abschnitt „G“ dürfen grundsätzlich auch von Ärzten ohne den entsprechenden Facharztstatus erbracht und ab-gerechnet werden. In der einschlägigen Literatur wird ausdrücklich bejaht, wenn solche Leistungen beispielsweise von Allgemeinmedizinern, hausärztlichen Internisten oder Kinderärzten erbracht werden. Und in der Praxis kommen die Leistungen der entsprechenden Nummern 801, 804, 806, 812 und 849 auch bei weiteren Fachgruppen vor. Allerdings dürfen Ärzte im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung zum Beispiel Gesprächsleistungen nur dann abrechnen, wenn sie diese inhaltlich vollständig erbracht haben. Für Ärzte ohne direkten Patientenkontakt sind sie ausgeschlossen. Deshalb ist für die spätere Abrechnung eine vollständige Dokumentation dieser Gespräche äußerst wichtig.
DER KLEINE ABER FEINE UNTERSCHIED
Dagegen können die Ziffern 860 und 861 (Erhebung der biographischen Anamnese und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) nur von Ärzten erbracht und abgerechnet werden, die über die gleichnamige Zusatzbezeichnung verfügen. Die Positionen der Leistungskataloge von EBM und GOÄ können und dürfen also nicht gegeneinander ausgetauscht werden. Nach GOÄ §§ 1 + 4 müssen diese Leistungen medizinisch notwendig, vollständig und höchstpersönlich von Ärzten erbracht werden – nichtärztliches Personal ist ausdrücklich davon ausgeschlossen. Eine Ausnahme bildet die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie durch dafür zugelassene Diplompsychologen.
AUF BESONDERHEITEN ACHTEN
Die häufig für Leistungen aus dem Bereich der Psychosomatik / Psychosomatische Grundversorgung verwendeten GOÄ-Positionen 806 und 849 bergen viele Details, die entweder obligatorisch oder fakultativ sind. Alle Ärzte, die gegenüber Selbstzahlern und Privatversicherten abrechnen, sollten daher die Besonderheiten kennen, um korrekt abrechnen zu können:
Die Nummer 806 bezieht sich auf eine psychiatrische Behandlung durch die gezielte Exploration und das eingehende therapeutische Gespräch, auch in akuter Konfliktsituation – gegebenenfalls unter Einschluss eines eingehenden situationsregulierenden Kontaktgesprächs mit Dritten. Die Mindestdauer liegt bei 20 Minuten, dafür stehen als Einfachsatz € 14,57 in der GOÄ, der Schwellenwert liegt bei € 33,52.
Inhalte der Ziffer 806 sind Exploration und das eingehende therapeutische Gespräch.
Ferner ist ein notwendiges situationsregulierendes Kontaktgespräch mit Dritten inbegriffen. Je nach Verlauf der Erkrankung kann es erforderlich sein, Ziffer 806 auch mehrfach am Tag zu erbringen.
Die Nummern 806 und 804 können nicht am selben Tag nebeneinander erbracht und berechnet werden, da sich die Inhalte weitgehend überschneiden. So ist in Ziffer 804 die gezielte Exploration auch – das heißt, falls im Einzelfall durchgeführt – enthalten. Dagegen ist das situationsregulierende Kontaktgespräch mit Dritten von Ziffer 804 nicht umfasst.
Die GOÄ-Nummer 849 wird für psychotherapeutische Behandlungen bei psychoreaktiven, psychosomatischen oder neurotischen Störungen herangezogen. Auch hierbei beträgt die Mindestdauer 20 Minuten. Der Einfachsatz liegt bei € 13,41.
Der Leistungstext der Ziffer 849 bezieht sich auf die darin aufgeführten Störungen, nicht jedoch auf bestimmte Methoden. Früher wurde die sogenannte „kleine Psychotherapie“ über eine Leistung nach Ziffer 849 erbracht und berechnet – im Unterschied zu 860 und 861, diese waren und sind auch heute noch Ärzten mit Gebietsbezeichnung vorbehalten.
Zum Schluss noch eine Formsache: Für beide GOÄ-Positionen gilt eine Mindestdauer von je 20 Minuten. Ist diese in der Rechnung nicht ausdrücklich hinter der Ziffer § 12 GOÄ nachzulesen, ist diese Liquidation nicht fällig.
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Verschwitzt, vergessen, nicht abgesagt: Nicht wahrgenommene Termine haben für Praxen finanzielle Konsequenzen. Neben dem nun nicht erwirtschafteten Arzthonorar geht es auch um Personal- und Raumkosten. Über eine vertragliche Vereinbarung können Sie unzuverlässige Patienten in die Pflicht nehmen. Eine konkrete gesetzliche Regelung zu einem möglichen Ausfallhonorar gibt es nach wie vor nicht. Dennoch ist die Rechtsprechung der letzten 10 Jahre eindeutig.
ein dauerhaftes Problem in Arztpraxen
Ein dauerhaftes Problem in Arztpraxen ist es, wenn Patienten zu fest vereinbarten Terminen ohne Angabe von Gründen nicht erscheinen oder sie allzu kurzfristig absagen. Gerade bei ambulanten Operationen und hoch spezialisierten Diagnoseverfahren steht dann häufig ein Praxisteam bereit und es kommt zum Leerlauf, der wirtschaftlich nur schwer abzufangen und auch für das Arbeitsklima schädlich ist. Dann steht Ärger mit dem Patienten vor der Tür. Der ist häufig umso größer, wenn Sonderwünsche des Patienten im Terminplan bereits ihre Spuren hinterlassen haben.
BESTELLPRAXEN IM VORTEIL
Erfahrungsgemäß ist es für Inhaber von Bestellpraxen leichter, Ausfallhonorare geltend zu machen. So sind bei Psychiatern und Psychotherapeuten meist feste Zeiträume für einen einzigen, ganz bestimmten Patienten reserviert. Dann sind gar keine weiteren Patienten in der Praxis. Das übliche Gegenargument, während des „ausgefallenen“ Termins hätten andere Patienten früher oder schneller behandelt werden können, ist in der reinen Bestellpraxis leichter zu entkräften. Ärzte müssen ansonsten belegen, dass sie in der reservieren Zeit keine anderen Patienten behandeln konnten. Die dafür eingenommenen Honorare mindern nämlich einen errechneten Schaden.
AUSFALLHONORAR IN DER GOÄ NICHT VORGESEHEN
Problematisch ist, dass in der GOÄ als einziger Abrechnungsgrundlage gegenüber Selbstzahlern gar keine Leistung für nicht wahrgenommene Termine zu finden ist. Gleich, ob und wie ein Patient versichert ist: Für einen ausgefallenen Termin kann nicht auf die GOÄ zurückgegriffen werden. Umgekehrt heißt es in der GOÄ unter § 4 Abs. 2a sogar „Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig“. Gebühren können nämlich nur für erbrachte ärztliche Leistungen berechnet werden, die in der GOÄ aufgelistet sind. Wird keine Leistung erbracht, kann auch keine abgerechnet werden. Eine manchmal ausprobierte Variante, dann eine Verweilgebühr nach GOÄ 56 mehrfach in Rechnung zu stellen, bleibt schon aus diesem Grund erfolglos. Ist der Patient nicht in der Praxis erschienen, kann auch kein Arzt bei ihm verweilen. Auch eine Analogbewertung scheidet aus den genannten Gründen aus.
Ausfallhonorare sind allerdings heute nicht mehr selten. Dazu sind schriftliche Verträge mit den Patienten nötig, wenn es aufgrund unterschiedlichster Gerichtsurteile zu dem Thema auch keine Garantien dafür gibt.
SÄUMNISGEBÜHR UND TERMIN SCHRIFTLICH FIXIEREN
Ärzte, die planbare Eingriffe häufig durchführen, sollten vorsorgen. Vereinbaren Sie mit den Patienten für den Fall einer solchen Terminabsage schriftlich, ob und welche Entschädigung fällig wird. Bleibt ein Patient dem Termin dann fern oder unterschreitet er die vereinbarte Absagefrist, wird die zuvor vereinbarte Entschädigung fällig.
Dafür sollte genau festgelegt werden, an welchem Tag und zu welcher Zeit der Termin stattfindet. Darüber hinaus sollte eine Frist genannt werden, in welcher der Patient noch absagen kann, ohne ein Ausfallhonorar zahlen zu müssen. Hauptsache dabei ist die Vereinbarung mit dem Patienten, dass er für den ausgefallenen Termin an den Arzt einen Betrag von „xxx €“ zu zahlen hat.
VERTRÄGE MARKE EIGENBAU SIND RISKANT
Ärzte, die grundsätzlich über schriftlich vereinbarte Ausfallhonorare nachdenken, sollten sich darüber von einem Rechtsanwalt beraten lassen. Nur mit soliden schriftlichen Verträgen sinkt die Gefahr von Honorareinbußen, die durch nicht oder verspätet abgesagte Behandlungstermine entstehen.
GRUNDLAGEN FÜR DIE FORDERUNG von AUSFALLHONORAR
Die Arztpraxis muss mit sogenannten Terminvorläufen arbeiten. Das heißt, es muss ein fester Termin vereinbart worden sein, für welchen eine bestimmte Behandlung vorgesehen ist.
Dieser fest vereinbarte Termin muss ausschließlich dem zu behandelnden Patienten vorbehalten sein, worüber dieser ausdrücklich informiert sein muss.
Der Patient muss ausdrücklich darüber in Kenntnis gesetzt werden, dass bei Nichteinhaltung bzw. bei nicht rechtzeitiger Absage des Termins die fest zugesagte Behandlung in Rechnung gestellt wird, es sei denn, dass sein Nichterscheinen unverschuldet ist. Unverschuldetes Nichterscheinen ist dann anzunehmen, wenn der Patient objektiv gehindert war, den Termin rechtzeitig abzusagen.
Der Arzt konnte den Termin bei Nichterscheinen des Patienten oder einer Absage nicht mehr anderweitig vergeben.
Denkbar sind sodann ein Ausfallhonorar auf Grundlage des durch die Behandlung entgangenen Honorars, oder ein pauschalierter Schadenersatz, wobei einerseits ersparte Aufwendungen gegenzurechnen sind, andererseits der Nachweise eines niedrigeren als des pauschalen Schadens im Einzelfall möglich bleiben muss. Die vorstehenden Bedingungen sind mittlerweile einhellige Auffassung und daher soll nicht näher darauf eingegangen werden.
RECHTZEITIGKEIT DER ABSAGE
Ein Diskussionspunkt ist die „Rechtzeitigkeit“ der Absage. Grundsätzlich ist eine Frist zu vereinbaren. Die Rechtsprechung und auch Kammerempfehlungen variieren hierzu zwischen 48h und 24h, vereinzelt werden auch längere Fristen für vertretbar gehalten. Praktisch bedeutsamer ist die Frage der Einhaltung der vereinbarten Frist unter Berücksichtigung der gewählten Kommunikationsmittel sowie dem Interesse des Behandlers, einen freigewordenen Termin möglichst anderweitig zu vergeben.
Wenn man sich die Abläufe vor Augen hält, dann ist es bei Nachmittagsterminen doch nahezu ausgeschlossen, dass man bei Absagen nach 16 Uhr noch einen „Nachrücker“ für den nächsten Tag organisieren kann, geschweige denn am nächsten Vormittag eine Vergabe für den gleichen Tag. Die Absage eines Termins am Montagmorgen dürfte auch bei Einhaltung der 24-Stundenfrist regelmäßig zu einem nicht mehr zu kompensierenden Ausfall führen.
Hier muss man sich also die berechtigte Frage stellen, und hiermit setzen sich dann kaum noch Gerichtsurteile und Aufsätze auseinander, wann eine Absage rechtswirksam erfolgt ist. Die Rechtsprechung hat mitunter eine solche Absage, sogar konkludent (also durch schlüssiges Handeln, Fernbleiben), als Kündigung angenommen. Eine solche Terminabsage dürfte demnach den Zugangsregeln einer Kündigung folgen. Hier sind die Anforderungen an den Erklärenden aber recht hoch. Die Erklärung wirkt nicht einfach, wenn sie in den Empfangsbereich des Arztes gelangt, sondern erst dann, wenn üblicherweise mit einer Kenntnisnahme zu rechnen ist.
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Zunächst unterscheidet sich die Ziffer 3 von der Ziffer 1 nur in der Zeitdauer dahingehend, dass zum Erbringen des Leistungsinhalts bei der Ziffer 3 eine Mindestdauer von 10 Minuten nach den allgemeinen Bestimmungen der GOÄ vorgeschrieben ist.
Im Umkehrschluss heißt das, dass auch bei Erbringen einer Leistung nach Ziffer 1 bei Überschreiten einer Zeitdauer von 10 Minuten auch hinsichtlich ihrer Bewertung bereits eine der Ziffer 3 gleichwertige Bewertung erreicht sein muss. Weiterhin ist folgendes zu beachten: Die Ziffer 3 kann nur alleine oder aber in Verbindung mit den Ziffern 5, 6, 7, 8, 800 oder 801 berechnet werden. Andere, als diese in den allgemeinen Bestimmungen der GOÄ abschließend aufgeführten Leistungen, sind neben Ziffer 3 nicht abrechnungsfähig und werden auch regelmäßig von den Kostenträgern beanstandet. Die Ziffer 3 ist nur 1x im Behandlungsfall berechnungsfähig, ein weiterer Ansatz bedarf einer Begründung in der Rechnung. (z. B. erforderlich bei Rezidiv infolge Abbruch der medikamentösen Therapie durch den Patienten).
Ist eine Begründung für einen weiteren Ansatz im selben Behandlungsfall nicht ohne weiteres möglich oder müsste der Ansatz neben anderen Leistungen als o. a. erfolgen, bleibt ggf. als Alternative der Ansatz der Ziffer 1 unter Anwendung eines höheren Steigerungsfaktors mit der Begründung eines Zeitaufwandes von mehr als 10 Minuten Dauer. Bei den Ziffern 1 und 3 ist darauf zu achten, dass diese nicht neben dem Hausbesuch nach der Ziffer 50 oder 51 berechnungsfähig sind, da die Beratung (ebenso wie die Untersuchungsleistung nach Ziffer 5) bereits lt. Leistungsbeschreibung beinhaltet ist. Auch hier besteht die Alternative, bei zeitintensiven Beratungsgesprächen während eines Hausbesuches dann die Ziffer 50 oder 51 mit einem höheren Steigerungssatz abzurechnen.
Eine Umgehung der „Spielregeln“ wurde schon öfters durch „Abrechnungsempfehlungen“ (meistens ungeklärten Ursprungs) versucht, in dem man dazu riet, anstelle der Ziffer 1 oder der Ziffer 3, Ziffern aus dem Bereich Neurologie/Psychiatrie „analog“ abzurechnen. Hier ist die Mehrfachabrechnung innerhalb eines Behandlungsfalles auch in Kombination mit anderen Leistungen möglich. Diese Vorgehensweise können wir nicht empfehlen. Alle Kostenträger beanstanden mit Recht diese Art der Abrechnung, zumal eine analoge Bewertung im Sinne des § 6 Abs. 2 der GOÄ nur zulässig ist, wenn eine entsprechende Leistung im Gebührenverzeichnis der GOÄ nicht vorhanden ist. Da aber Beratungen (leider mit honorarbegrenzenden Ausschlussregelungen) in der GOÄ vorhanden sind, ist eine analoge Bewertung nicht möglich.
Mehr Wissen zur GOÄ und GOÄ Ziffer 3
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Bei der Honorarabrechnung nach GOÄ gibt es immer wieder Fragen und Diskussionen, wenn die Ziffer GOÄ 34 angesetzt wird oder wenn längere Schulungen abgerechnet werden sollen. Hier finden Sie einige Grundlagen für die sachgerechte Abrechnung dieser Positionen. Die vielen Bedingungen im langen Leistungstext der Ziffer 34 sind nicht unübersichtlich.
DIE WESENTLICHEN DETAILS der GOÄ 34
1.) Die „Erörterung“, die den Ansatz der Ziffer 34 auslöst, ist keine klassische Beratung. Mit den Patienten werden die vorliegende Diagnose, bevorstehende Eingriffe, mögliche Begleiterkrankungen, vor allem aber die Auswirkungen der Krankheit auf die Lebensgestaltung besprochen. Die Mindestgesprächsdauer von 20 Minuten ist unbedingt zu beachten.
2.) Es muss sich um eine lebensbedrohliche oder nachhaltig lebensverändernde Erkrankung handeln. Hier ist das Wort „oder“ im Verordnungstext besonders zu unterstreichen. Die Erkrankung muss nicht sowohl lebensbedrohlich als auch nachhaltig lebensverändernd sein. Eines der beiden Kriterien genügt.
3.) Der geforderte „unmittelbare Zusammenhang“ ist nicht zeitlich, sondern inhaltlich zu sehen. Jeder Arzt, der erstmals oder mehrmals mit der konkreten Krankheit des Patienten zu tun hat und diese Erörterung vollständig erbringt, kann die Ziffer 34 GOÄ zweimal innerhalb von sechs Monaten abrechnen.
In Ziffer 34 kann inbegriffen sein, dass ein operativer Eingriff erörtert wird. Falls eine Operation geplant ist, gehört die Diskussion zu Risiken und Konsequenzen des Eingriffes bekanntlich schon aus berufsrechtlichen Gründen dazu. Allerdings ist das fakultativ und bedeutet nicht, dass Ziffer 34 nur dann berechnet werden kann, wenn es um einen operativen Eingriff geht. Wird ein solcher allerdings geplant und besprochen, so kann dafür zusätzlich zu GOÄ 34 nichts berechnet werden. Im selben Satz steht auch die „Einbeziehung von Bezugspersonen“. Die Ziffer 34 kann auch dann anfallen, wenn gar keine Bezugspersonen einzubeziehen waren. Darüber hinaus sollte nicht vergessen werden, dass ein weit über 20 Minuten hinausgehender Zeitaufwand alleine schon Grund für den Ansatz eines über dem 2,3 fachen GOÄ Satz liegenden Faktors sein kann. Auch die weiteren Kriterien, die für eine Höherbewertung herangezogen werden können, kommen bei GOÄ 34 grundsätzlich infrage (Schwierigkeit, Umstände bei der Ausführung).
Ziffer 33
Die Originalversion der Ziffer 33 beschränkt die Schulungen auf Diabetes, Gestationsdiabetes und Zustand nach Pankreatektomie. Darauf folgt häufig die Frage, wie spezielle Schulungen von Einzelpersonen mit einer Zeitdauer von mindestens 20 min. berechnet werden können. Inzwischen wird ähnlich strukturiert speziell bei Hypertonie und Asthma bronchiale geschult. Dies ist der klassische Ansatzpunkt für eine so genannte Analogbewertung, denn nach §6 der GOÄ dürfen (noch) nicht ins Gebührenverzeichnis aufgenommene neue Leistungen entsprechend einer vorhandenen GOÄ Position bewertet werden. Der GOÄ-Ausschuss der Bundesärztekammer hat für mindesten 20 minütige strukturierte Schulungsgespräche bei Hypertonie und Asthma bronchiale die analoge Bewertung „A36“ vorgeschlagen. Dieser Leistungsansatz wird schon seit mehreren Jahren erfolgreich verwendet.
Mehr Wissen zur GOÄ und GOÄ 34
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Untersuchungen, Beratungen und ausführliche Patientengespräche gehören für Ärzte eigentlich zum Praxisalltag. Dennoch sind sich Allgemeinmediziner, Gynäkologen, Internisten, Haut- oder Kinderärzte sowie andere Facharztgruppen bei der Abrechnung von Leistungen aus dem GOÄ-Abschnitt „G“ oft unsicher. Denn manche Kostenträger behalten diese Leistungen ausschließlich Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie vor – was größtenteils nicht gerechtfertigt ist.
Allein schon durch den persönlichen Kontakt zum Patienten können psychologische oder psychiatrische Leistungen zum Alltag einer jeden Facharztpraxis gehören. Insbesondere dann, wenn entsprechende Untersuchungen in direkt wirksamen Gesprächsleistungen münden. Dabei gilt, verbale und nonverbale Interaktionen jedes einzelnen Patienten entsprechend zu gewichten. Dafür fordert die GOÄ keinen gesonderten psychiatrischen Facharzt-Status. Und meist kann der zuerst vom Patienten aufgesuchte Arzt schon im Anamnesegespräch abschätzen, ob eine Überweisung an einen Psychiater, Psychotherapeuten oder Neurologen erforderlich ist oder nicht.
PERSÖNLICHES GESPRÄCH MIT DEM PATIENTEN – GOÄ-Abschnitt G
So können also auch nicht als Psychiater oder Psychotherapeuten niedergelassene Ärzte die folgenden GOÄ-Positionen abrechnen:
801 für psychiatrische Untersuchungen
804 für eine psychiatrische Behandlung durch ein eingehendes therapeutisches Gespräch – auch mit gezielter Exploration
849 für die psychotherapeutische Behandlung bei „…definierten…“ Störungen, wenn diese mindestens 20 Minuten angedauert hat
Voraussetzung für das Ansetzen der erwähnten GOÄ-Positionen ist aber, dass der Arzt direkt und persönlich mit dem betroffenen Patienten gesprochen und damit die berechnete Leistung vollinhaltlich erbracht hat. Finden Leistungen nach den Ziff. 806 oder 812 telefonisch statt, sind sie ebenfalls abrechenbar.
TELEFONATE MIT PSYCHOLOGISCHEM ODER PSYCHIATRISCHEM HINTERGRUND
Die Nummer 806 wird für Gespräche „in akuter Konfliktsituation“ zugrunde gelegt. Die Ziffer 812 deckt eine „Notfallbehandlung“ beziehungsweise ein „situationsregulierendes Gespräch mit Dritten“ ab. Beide GOÄ-Ziffern können sowohl für das persönliche Gespräch als auch für reine Telefonate berechnet werden.
KEINE ZUSCHLÄGE FÜR „UNZEITEN“ – DAFÜR AN HÖHERE FAKTOREN DENKEN
Besonders in einer akuten Krisenlage ist die Kommunikation mit dem Patienten und gegebenenfalls mit Dritten per Telefon beispielsweise für den Hausarzt keine Seltenheit – oft auch zu unüblichen Zeiten. Zuschläge für diese „Unzeiten“ dürfen nicht angesetzt werden. Dafür können aber besondere Begleitumstände, wie ein großer Zeitaufwand, mehrere einzubeziehende Angehörige oder die Schwere des Krankheitsfalls selbst, als Kriterien für einen Abrechnungsfaktor von bis zu einem 3,5-fachen GOÄ-Satz herangezogen werden. Einen deutlichen Trennstrich zieht die GOÄ nur bei den Ziffern 860 und 861: Diese Leistungen sind ausdrücklich Ärzten vorbehalten, die hinsichtlich ihrer fachlichen Qualifikation über den Zusatz „tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“ verfügen.
Mehr Wissen zur GOÄ und GOÄ-Abschnitt G
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Praxisverkäufer wollen viel Geld bekommen, Praxiskäufer wenig zahlen. Es gibt verschiedene Methoden zur Praxiswert-Ermittlung, einen für beide Seiten fairen Preis zu ermitteln. Wir stellen die Ärztekammer-Methode und die modifizierte Ertragswert-Methode vor. Beide haben Vor- und Nachteile.
Es gibt zwar keine rechtlich verbindliche Methode, um einen angemessenen Praxis-Kaufpreis zu bestimmen. Jedoch sind gewisse Vorgehensweisen tradiert, um den tatsächlichen Verkehrswert einer Arztpraxis zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist bei der Bewertung das im Einzelfall geeignet erscheinende Verfahren zu wählen. Häufig angewendet werden die Ärztekammer-Methode und die modifizierte Ertragswert-Methode.
ÄRZTEKAMMER-METHODE
Das wohl bekannteste Verfahren zur Praxiswertermittlung ist die Umsatzmethode nach der „Richtlinie zur Bewertung von Arztpraxen“, auch Ärztekammer-Methode genannt. Bei dieser Methode setzt sich der Praxisgesamtwert aus zwei Bewertungsgegenständen zusammen: Dem materiellen und dem ideellen Praxiswert.
Achtung: Geleastes oder finanziertes Inventar steht nicht im (sachenrechtlichen) Eigentum des Praxisverkäufers.
WERTE JENSEITS DER MESSBARKEIT
Der ideelle Praxiswert (Goodwill) basiert auf einem vorhandenen Umsatzpotenzial. Um es zu berechnen, werden Patientenstamm, Bekanntheitsgrad, Praxislage, Mitarbeiter-Knowhow und die bestehenden Organisationsstrukturen einer Praxis bewertet. Der Praxiskäufer profitiert schließlich von der Aufbauarbeit seines Vorgängers und spart sich die Mühen und Risiken, die mit einer Neugründung verbunden sind.
„Goodwill“ – Immaterieller Anlagewert als Differenz zwischen dem Ertragswert bzw. Gesamtwert der Unternehmung und der Summe der Zeitwerte des bilanzierten Nettovermögens. Firmenwert kann durch Faktoren wie Know-How, gutes Management, Marktstellung, Kundenstamm u.a. zustande kommen. Er kann selbst geschaffen (originär) oder käuflich erworben (derivativ) werden.
DREI JAHRE, DIE ZÄHLEN
Grundlage für die Ermittlung des ideellen Praxiswerts nach der Ärztekammer-Methode bildet der durchschnittliche Jahresumsatz der letzten drei Jahre vor dem Übergabezeitpunkt. Dieser Jahresumsatz wird um einen kalkulatorischen Unternehmerlohn gemindert. Von dem so berechneten Jahresumsatz wird dann ein Drittel für den Goodwill-Anteil der Praxis angesetzt.
DIE NACHTEILE
Die Ärztekammer-Methode hat eine gravierende Schwäche, denn sie berücksichtigt nur den Praxisumsatz, also die Einnahmenseite. Wichtig ist aber der tatsächliche Ertrag einer Praxis, da der Ertrag auch die Ausgaben einbezieht. Außerdem orientiert sich die Ärztekammer-Methode ausschließlich an den Umsätzen der Vergangenheit. Für einen Kaufinteressenten ist es aber wichtiger zu wissen, welche Erträge er zukünftig erzielen kann.
Praxen können alternativ auch nach der sogenannten modifizierten Ertragswert-Methode bewertet werden. Auch hierbei setzt sich der Praxisgesamtwert aus dem materiellen und dem ideellen Praxiswert (Goodwill) zusammen. Allerdings wird der Goodwill bei dieser Methode nach betriebswirtschaftlichen Grundsätzen ermittelt. Dazu wird die Praxis einschließlich des wirtschaftlichen Umfelds analysiert und geprüft, inwieweit sich die Erträge der Vergangenheit auch in der Zukunft fortschreiben lassen. Der Kaufpreis, den der Praxisübernehmer bezahlt, bezieht sich somit auf künftig zu erwartende Erträge, auf die der bisherige Inhaber beim Verkauf verzichtet, weshalb ihm eine abgezinste Abstandssumme (Kaufpreis) zusteht.
AUCH DIE AUSGABEN IM BLICK
Um diese Abstandssumme zu ermitteln, werden zunächst die bisherigen Praxiseinnahmen und -ausgaben um solche Positionen bereinigt, die entweder einmalig waren oder in ihrer Höhe nicht repräsentativ für ein Geschäftsjahr sind. Dazu gehören beispielsweise überhöhte Praxisvertreterkosten wegen längerer Krankheit des Praxisinhabers oder aber Erlöse aus dem Verkauf von Praxisanteilen oder des Anlagevermögens.
ZUKUNFTSPROGNOSE: WAS MUSS BERÜCKSICHTIGT WERDEN?
Danach wird festgelegt, wie lange der Praxisübernehmer von dem bereits vorhandenen Praxis-Goodwill, den er sich bei einer Neugründung selbst aufbauen müsste, profitiert. Die Zeitspanne liegt in der Regel zwischen zwei bis fünf Jahren, kann in Einzelfällen aber auch länger sein. Für diese Zeit wird unter Berücksichtigung der bereinigten Vergangenheitszahlen eine Umsatz- und Kostenprognose erstellt. Bei dieser Prognose spielen sowohl objektive als auch subjektive Bewertungsmerkmale eine Rolle. Verfügt der Praxisinhaber etwa über besondere Zusatzqualifikationen und Abrechnungsgenehmigungen, die der Käufer nicht hat, schmälert dies den zukünftig zu erwartenden Ertrag.
DIE BERECHNUNG der Praxiswert-Ermittlung
Von dem ermittelten Praxisertrag werden nun ein kalkulatorischer Unternehmerlohn und eine pauschalierte Einkommenssteuer in Höhe von 35 % abgezogen. Die Höhe des kalkulatorischen Unternehmerlohns orientiert sich dabei an alternativen Verdienstmöglichkeiten des Praxisübernehmers, beispielsweise wenn er in einem Krankenhaus oder in einem Medizinischen Versorgungszentrum tätig wäre. Der prognostizierte Praxisertrag wird zudem auf den Zeitpunkt des Verkaufs bezogen, um Zinsen und Zinseszinsen reduziert (abgezinst). Für diese Berechnung wird ein Kalkulationszinssatz zugrunde gelegt, der sich aus einem Basiszinssatz und einem Risikozuschlag zusammensetzt. Der so ermittelte Wert stellt den Goodwill der Praxis dar.
ANGEBOT UND NACHFRAGE BESTIMMEN DEN MARKT
Ärzte, die eine Praxis kaufen möchten, sollten beachten, dass der Wert einer Praxis von der Methode abhängt, nach der eine Praxis bewertet wurde. Unabhängig davon sollten aber auch Kaufpreise, die im Rahmen einer Praxisbewertung ermittelt wurden, nicht als absolut verstanden werden. Meist dienen Bewertungen dazu, Preisgrenzen festzulegen. Letztlich entscheidend ist, welchen Wert der Verkäufer einer Praxis am Markt erzielen kann. Und das ist auch von Angebot und Nachfrage abhängig.
Praxiswert-Ermittlung von Büdingen Nova
Zur Klärung der Praxiswertermittlung erstellt Büdingen Nova Praxisschätzungen nach dem modifizierten Ertragswertverfahren. Die Entscheidungsfindung bei der Kaufpreisverhandlung wird damit erleichtert und auch das Finanzierungsgespräch mit der Bank dadurch optimal vorbereitet.
Die in der Überschrift genannten Stichworte liefern immer wieder Diskussionsstoff zwischen Ärzten, Patienten und Kostenträgern. Welche dieser Leistungen können beim selben Arzt-Patientenkontakt miteinander verrechnet werden? Grundsätzlich können alle Ärzte sowohl die Leistungen GOÄ 27, 28 und 29 abrechnen. Für die private Liquidation der GOÄ 750 (Hautkrebsscreening) oder A 612 ist ebenfalls nicht der Facharztstatus erforderlich.
HAUTKREBS-SCREENING NACH GOÄ 750
Hierunter werden landläufig zwei ganz unterschiedliche Leistungen verstanden. Die Auflichtmikroskop der Haut, GOÄ-Ziffer 750 wird häufig als Hautkrebsvorsorge bezeichnet. Diese Leistung kann nur einmal pro Arzt/Patientenkontakt berechnet werden. Dabei ist nicht erheblich, ob das gesamte Hautorgan oder nur ein Bezirk bzw. mehrere Bezirke mit dem Dermatoskop angesehen wurden. Sind besonders viele Stellen untersucht worden, so kann mit entsprechender Begründung ein höherer Faktor berechnet werden.
ANALOGPOSITION A 612
Für die so genannte Video-Dermatoskopie wird aufgrund einer Empfehlung der BÄK die GOÄ-Position 612 analog herangezogen. Hier gilt es, mit einer 20-bis 70 fachen Vergrößerung Hautveränderungen zu erkennen, digital zu vermessen und zu dokumentieren. Die ärztliche Diagnosestellung wird hierbei von integrierten Programmen unterstützt. Das per Videotechnik dokumentierte Ergebnis hilft dabei, eine Hautveränderung in kürzeren Zeitabständen durch direkten Vergleich genauestens zu überwachen. Dieser Umfang dürfte ausschlaggebend dafür sein, dass die Ziffern A612 mit einem Einfachsatz von 44,12 € bewertet ist.
FRÜHERKENNUNG NACH 27, 28 UND 29
Die Krebsfrüherkennungsuntersuchungen bei Frauen und Männern können von allen Ärzten abgerechnet werden, die sie vollständig erbringen. Gleiches gilt für 29, die als Gesundheitsuntersuchung einen Ganzkörperstatus fordert, verbunden mit der Erörterung des patientenindividuellen Risikoprofils. Neben den Ziffern 27,28 und 29 können regelmäßig Beratungen nach den Ziffern 1 und 3 sowie Untersuchungen nach 5, 6,7 und 8 innerhalb derselben Arzt/Patientenbegegnung nicht berechnet werden. Je nach Geschlecht sind daneben verschiedene Laborparameter bzw. bei Männern auch die Digitaluntersuchung der Prostata in den Früherkennungsuntersuchungen enthalten.
GOÄ 750 UND A612 IN DERSELBEN SITZUNG
Es wird kontrovers diskutiert, ob die Leistungen nach den Ziffern 750 und A 612 in derselben Sitzung miteinander berechnet werden dürfen. Die Befürworter unterstreichen, dass es sich bei der GOÄ Ziffer A612 um eine selbstständige Leistung mit eigenem Ziel handelt. Folglich müsse es möglich sein, daneben noch eine gewöhnliche Auflichtdermatoskopie der gesamten Haut durchzuführen und mit 750 abzurechnen. Die Gegner argumentieren, beide Leistungen würden aufeinander aufbauen. Nach Paragraph § 4 Abs. 2a der GOÄ dürfe nur die weitergehende Leistung abgerechnet werden. Wurde also Ziffer A612 erbracht, ist nach deren Ansicht die Ziffer 750 darin enthalten. Vergleicht man nun die Bewertungen, so ist 750, gegebenenfalls für das gesamte Hauptorgan, mit einem Einfachsatz von 6,99 € bewertet. Unter diesem Gesichtspunkt erscheint es vertretbar, beide Leistungen am gleichen Tag miteinander abzurechnen. Soweit mehrere Körperstellen intensiv entsprechend Ziffer A612 beurteilt wurden, ist der Ansatz eines höheren Faktors grundsätzlich möglich. Da die herangezogene GOÄ-Position 612 als „technisch“ eingeordnet ist, kann A 612 maximal mit dem 2,5 fachen Satz bewertet werden. Allerdings ist bereits über dem 1,8 fachen Satz eine Begründung nötig. Sollte also eines der Kriterien des § 5 GOÄ, also Zeitaufwand, Schwierigkeit oder Umstände bei der Ausführung infrage kommen, muss dies in der Rechnung patientenindividuell und nachvollziehbar begründet werden.
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Ziffer 804 GOÄ nicht als Analogbewertung für längere Patientengespräche, sondern indikationsbezogen wählen.
Allgemein wird von Landesärztekammer und der Bundesärztekammer die grundsätzliche Auffassung vertreten, dass Beratungsleistungen, die im Abschnitt B der GOÄ (Grundleistungen und allgemeine Leistungen) enthalten sind, nicht durch einen Analogabgriff auf psychiatrische oder psychotherapeutische Leistungsziffern ersetzt werden können. Sofern ein Beratungsgespräch in Einzelfällen wesentlich länger dauert als es die in der Gebührenordnung dafür vorgesehene Zeitdauer vorsieht, ist ein Überschreiten des Schwellenwertes der GOÄ (2,3facher Satz) durchaus gerechtfertigt und kann durch entsprechende Zeitangabe begründet werden.
Der Zeitaufwand ist neben Schwierigkeitsgrad oder besonderen Umständen bei der Leistungserbringung ein in § 5 GOÄ (Bemessung der Gebühren) vorgegebenes Kriterium, welches die Höherbewertung einer Leistung ermöglicht. Leider lassen die allgemeinen Abrechnungsbestimmungen für Beratungsleistungen einen häufigen Ansatz von Beratungsleistungen oftmals nicht zu. Deswegen wird immer wieder auf die Ziffer 804 GOÄ bzw. 806 GOÄ ausgewichen.
Die Leistungspositionen nach Ziffer 804 ff. können bei vorliegender psychiatrischer Diagnose, sofern fachgerecht und gemäß Leistungslegende erbracht, abgerechnet werden, ohne dass es einer Analogbewertung bedarf. Die Angabe einer entsprechenden Diagnose ist aus Plausibilitätsgründen auf der Rechnung dringend anzuraten, um bei Beanstandungen darauf verweisen zu können. Häufig wird automatisch die Abrechnung als Analogbewertung unterstellt. Im Beanstandungsfall kann dann darauf verwiesen werden, dass aufgrund der angegebenen Diagnose die Leistung i. S. der Leistungslegende der GOÄ erbracht wurde und eine „Analogbewertung“ nicht erfolgte.
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